电子病历书写规范,电子病历书写规范最新版2021

导读： 电子病历不仅仅是患者综合医疗信息的电子文档集合，更重要的是在医疗质量控制、临床决策支持、医院运营管理、区域医疗信息共享、医疗行为监管等方面发挥着非常重要的作用。 建立以患者为中心的体系，以电子病历为核心，围绕电子病历相关的诊疗业务、管理业务和支持。

电子病历不仅是对病人综合医疗信息的电子文件集合，更重要的是其在医疗质量控制、临床决策支持、医院运营管理、区域医疗信息共享、医疗行为监管中起着十分重要的作用。

建立以病人为中心，以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的诊疗业务、管理业务以及支持体系，通过医院信息平台促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用，进而提高医疗质量、减少医疗问题、降低医疗成本、优化资源配置、提高医疗效率。

2011年启动的高端电子病历系统研发与综合医药应用863课题主要研究内容是研究高端电子病历系统功能模型；研究医疗文书结构化、集成可视化、中文医学语言处理、受控医学词汇表（CMV）、计算机化医嘱系统（CPOE）、闭环医嘱、医疗工作流技术，以及与临床数据存储库（CDR）、医学决策支持系统（CDSS）、临床路径的集成整合技术，构建先进架构的高端电子病历系统；研究大型综合医药实施电子病历系统的工程技术，建立标准化、可配置、面向不同科室的病历模板库，开展电子病历系统应用示范。

电子病历系统将成为医务工作者的综合信息获取平台、加工平台、应用平台。借助计算机系统的计算、存储与信息利用展示能力为临床工作提供更好的信息支撑。这样对电子病历系统的设计提出了设计要求，从最终用户的角度来看需要遵循以下5项基本设计原则：

1. 各类医疗信息融合 电子病历系统作为一个临床医务工作者最主要的信息工作平台，一个以临床医务工作者和病人信息为双中心的信息工作平台，将网络所及范围内的信息系统的数据与信息进行集成是至关重要的。临床信息集成的越充分，给临床医务工作的临床工作所能提供的辅助能力也就越强。丰富的信息资源加上正确完整的临床逻辑判断是完成好临床诊疗工作的重要助力推手。病人登记系统、计费系统、检验信息系统、医学影像信息系统、心电信息系统、手术麻醉信息系统以及其他各种临床辅助科室所使用的各种各样的信息系统都将成为电子病历新系统的重要信息与数据来源。如果将其他信息系统中产生的重要信息与数据有效、及时、完整的进行集成，需要在电子病历系统设计时考虑好关于集成应用方面的设计问题，不论采用何种集成原理、集成模式，信息的有效集成是最重要的。没有了有效的信息集成，通过系统将临床需要应用的信息再进行二次录入必然对用户使用信息系统带来巨大的阻力。

2. 临床辅助和支持 辅助临床医务工作者进行有效的临床逻辑分析与判断，为临床医疗行为在信息应用环节提供有力的保障离不开各种各类的临床知识库的辅助。临床知识库涉及相关医学知识的应用。像药物知识、检验知识、临床规范等。借助临床信息系统充分发挥临床知识库的效用，将对控制临床医疗质量的能力带来巨大的影响。临床知识库服务的形式从最简单的电子手册，到与医嘱内容的监督审查，到医疗方案的制订，形式多样。在知识库的应用中，最常见、最典型的是药物知识库。它可以以电子手册的形式提供药物的作用、药理、用法、禁忌、不良反应等内容的查询;它也能够与医嘱系统相连接，对药品的剂量，相互作用、过敏药物进行审查，对发现的问题提出警告;它可进一步结合病人的诊断，对药品使用的合理性进行审查，提出用药品种的建议。知识库又称智能数据库或人工智能数据库，正是由于人工智能（AI）与数据库（DB）这两项计算机技术相结合，才促使知识库及其系统的产生和发展。作为一种开发工具与环境，知识库为用户开发基于知识的系统提供支撑。知识库系统的核心组成部分是知识库和推理机构。知识库是以一致的形式存贮知识的机构，推理机构则是为了使用知识库内藏的知识执行推理的控制机构。

知识库系统具有下列特点：

（1）具有支持数据库的全部功能，包括对大批量数据的高效存取以及数据共享、数据的安全性、并发控制、故障恢复等功能。

（2）具有存取知识、管理知识的功能。

（3）知识库系统的核心部分是一个推理机构，它完成对知识的处理。

（4）一般以关系数据库管理系统为基础，外加一个规则库与推理层，组成一个知识库系统。

（5）一个知识库系统一般应能存储与管理适量的事实与规则。

3. 灵活扩展 为了满足不同用户以及不同时期对信息系统需求的个性化或者信息系统外延扩展需求，信息系统的设计必须具备可扩展性。一个信息系统的设计是否具备可扩展性主要从以下几方面的设计来看：分层架构、模块化、数据建模、流程建模、状态建模、安全权限建模。

（1）分层架构：这里说的分层是指将用户的需求按需求的通用性分层。通过理解和分析用户的共性需求，将共性部分的需求放在平台的最底层实现，所有的用户共用。个性的需求放在高层实现，不同的用户实现个性化定制。在信息技术领域通常会将信息系统分为4层，即公共平台层、产品平台层、行业扩展层、个性扩展层。这里的分层与软件架构中的表示层、中间层、持久层属于不同维度，是没有冲突的。

（2）模块化：良好的信息系统设计最好提供统一的主板插件体系，每一层都应该提供若干插槽，通过二次开发的手段供上层扩展，通过长时间的行业积累一般 都会形成组件库，对不同的组件进行分类分级管理。通过不同模块的组合搭配，满足不同的个性化定制需求。

（3）数据建模：数据结构是信息系统非常重要的部分，不同的需求对同样的业务对象会提出不同的数据应用要求，所以数据结构的可扩展性非常重要，通过数据元、元数据等定义，业务对象的数据建模，通过数据的对象关系映射，系统将数据进行对象化统一管理。

（4）流程建模：不同医院在实现具体临床业务时的流程是千变万化的，所以需要提供业务流程建模模块，通过图形化的方式定义不同的业务流程，依赖业务流程的驱动完成流程的自动化。

（5）状态建模：数据对象都有多个状态，比如医嘱的下达、审核、执行、撤销等状态，不同状态下可执行的操作也是不同的，不同的状态下的权限也会有差别。对象的状态模型一般是和流程紧密相关的，一般流程的执行过程会改变数据的状态。状态的定义以及状态的变迁过程可以形成状态图，状态之间的流转变化需要满足临床上的各项实际业务逻辑。通过状态修订可用的操作与权限。

（6）安全权限建模：不同的临床信息内容、信息处理功能通常会有不同的安全与权限要求，由不同安全权限与状态模型相结合，就能产生不同颗粒度的安全权限控制界别，只有通过安全权限建模，才能真正有效地实现信息安全保护。

总之，只有通过不同层次、不同维度的信息建模才能保证信息系统具备高度可扩展性，这些内容也是评价一个信息系统的重要参考依据。

4. 方便易用 电子病历系统作为医生录入，收集、使用临床信息的主要工作平台，其重要性将不亚于传统型的诊断工具，如听诊器、血压计等。医务工作者通过电子病历系统应用终端进行临床信息处理工作，将占据医务工作者的大量时间。一个信息系统的用户交互设计，提供易用、便捷的操作界面将成为评价一个信息系统的重要指标。以病人为中心进行数据的展现与交互，丰富复杂的临床数据对电子病历系统的设计提出了挑战。信息展现的取舍、信息内容的组织、关联性信息的互动，按照临床逻辑思维组织界面与功能，使系统功能获取的自然性在不同的信息应用场景中组织好有效的信息都将影响到系统的易用性。总的来说，系统的方便易用主要体现在符合临床逻辑思维方式的功能组织和符合临床场景应用需求的信息内容组织上。只有做好这两方面的设计，才能体现出系统的高可用性。

5. 安全可靠 电子病历系统中承载着病人在院期间几平全部的临床数据与信息，以及临床医务工作者在临床工作中所获得和产生的各种主客观资料。系统的安全与可靠无论对病人还是临床医务工作者来说都是至关重要的。系统的安全可靠主要反映在以下几个方面，数据完整、存储可靠、等级保护、系统稳定。

医院信息平台体系架构设计应遵循以下原则：

1. 基于医院信息化现状，实现信息共享与业务协同 即医院信息平台的建设不是一个推翻现有应用重建的过程，而是基于现有信息系统和现有的系统数据，通过医院信息平台来整合信息，并实现系统之间的业务协同。

2. 基于企业信息架构分层设计思路 按照企业信息架构理论和方法，以分层的方式设计医院信息平台，不同的层次解决不同的问题。

3. 覆盖医院信息系统建设全生命周期 不仅包括从技术角度医院信息平台本身如何设计和建设，还包括医院信息平台项目管理、系统运维以及相关的信息安全保障体系。

4. 全面支持电子病历相关业务规范与标准体系 从数据层面遵循《电子病历基本架构与数据标准》，即医院信息平台上保存的电子病历数据符合该标准；在电子病历生成和使用上符合电子病历相关业务规范。

医院信息平台的总体架构设计分为9个部分，包括：①医院信息平台门户层；②医院信息平台应用层；③医院信息平台服务层；④医院信息平台信息资源层；⑤医院信息平台信息交换层；⑥医院业务应用层；⑦信息基础设施层；⑧信息标准体系、信息安全体系；⑨系统运维管理。其中图1-6中上半部分包括的医院信息平台门户层、医院信息平台应用层、医院信息平台服务层、医院信息平台信息资源层、医院信息平台信息交换层属于医院信息平台的软件部分，主要服务于医院信息系统应用整合的需求；医院业务应用层是目前医院内部的业务应用系统，是医院信息平台的基础；信息基础设施层以及信息标准体系、信息安全体系与系统运维管理服务于医院业务应用系统和医院信息平台，信息基础设施层主要服务于医院信息系统基础设施整合的需求。

医院信息平台信息交换层，主要用于实现全院级应用系统互联互通的需求；医院信息平台信息资源医院信息平台信息交换层，主要用于实现全院级应用系统互联互通的需求；医院信息平台信息资源用、为病人提供公众服务、与外部互联奠定数据基础；医院信息平台应用层包含了建立在医院信息平台信息资源层、医院信息平台服务层、医院信息平台信息交换层的基础上的全院级应用。

医院信息平台软件架构包括4个层面：核心部分是医院信息平台及基于医院信息平台的应用系统；医院信息平台接入临床服务、医疗管理和运营管理各业务应用系统；医院信息平台对外接入区域卫生信息平台。医院信息平台内部又可细分为医院信息平台服务层和医院信息平台信息交换层。

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