仅供医学专业人士阅读参考 难道是因为习惯不同？ 有一次查房，规培医生问：“先天性肾上腺皮质增生症（CAH），为什么用氢化可的松，而不是强的松和甲基强的松龙或其他糖皮质激素呢？其他科都是用这两个药比较多。” 不同的疾病、不同的科室 为何选择不同的糖皮质激素？ 这是一个很好的问题，我在轮科时也曾经思考过： 在血液科，白血病鞘注用地塞米松； 在呼吸科，肺炎使用大剂量激素，用的是甲基强的松龙； 在肾内科和免疫科，免疫抑制多用强的松和甲基强的松龙； 在内分泌科，CAH或其他原因导致的肾上腺皮质功能不全，多用氢化可的松； 无论在哪个科，大剂量激素冲击治疗，基本上只用甲基强的松龙…… 那么，同样是使用糖皮质激素，为什么不同科室选用不同的种类呢？ 难道是因为习惯不同？ 换个角度看这个问题，相当于探讨不同疾病为何选用不同糖皮质激素？ 或者，更扩大地说，相当于问：在儿科疾病中，如何合理应用糖皮质激素？ 内分泌科： CAH为什么首选氢化可的松？ CAH本质是缺乏糖皮质激素伴糖皮质激素不足，因此治疗策略为激素替代治疗。 既然是替代治疗，那就尽量选用接近生理状态的糖皮质激素，那氢化可的松无疑是首选，因为以下原因： 氢化可的松化学结构最接近天然的糖皮质激素，无需肝脏转换可以直接用于机体代谢； 氢化可的松血浆半衰期及生物半衰期最短，有利于模拟人体激素的分泌节律； 氢化可的松对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制作用最弱、抑制时间最短，减少药物对内分泌功能的影响； 氢化可的松抗炎作用较弱，小剂量替代治疗不易掩盖感染症状； 氢化可的松“理盐”作用（即盐皮质激素的作用）最强，对CAH盐皮质激素不足起到部分替代作用； 氢化可的松不需要经过肝脏代谢，即便肝功能不全也一样适用。 相比之下，强的松、甲基强的松龙和地塞米松的抗炎作用更强、半衰期更长、理盐作用更弱、对内分泌轴影响更大、更容易掩盖症状以及需要经过肝脏代谢，这些特点决定着氢化可的松比他们更适合作为激素替代治疗。 与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物包括可的松和氢化可的松。 氢化可的松为活化形式，具有生理功能。 可的松没有生理活性，是无活性代谢物，需要在肝脏经过强化成有活性的氢化可的松。 正是因为氢化可的松无需代谢，可以直接发挥作用，与内源性皮质激素相同，且同时具有糖皮质激素和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗。 不仅在CAH的治疗中如此，在内分泌科，其他原因造成的肾上腺皮质功能低下、肾上腺皮质功能不全，都推荐首选氢化可的松，而不是其他糖皮质激素。 那么，当氢化可的松用于抗炎作用时，需要比较大剂量，此时水钠潴留的副作用就很明显，并具有HPA轴抑制作用。因此，不推荐氢化可的松用于免疫炎症性疾病的抗炎治疗。 从基础到临床： 不同糖皮质激素使用要点是什么？ 从氢化可的松在CAH的应用来看，我们可以以此类推，不同疾病选择何种糖皮质激素，取决于以下几个因素： 血浆半衰期及生物半衰期； 抗炎强度； 水钠潴留强度（“理盐”作用）； 对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制作用； 在血浆中与蛋白结合能力； 是否需要经过肝脏代谢； 肺部受体结合情况。 ▎抗炎强度与水钠潴留强度 糖皮质激素分为短效、中效及长效，半衰期依次延长，抗炎作用也越来越强，但水钠潴留作用越来越弱。 图：短效、中效及长效糖皮质激素的比较[1] 等效剂量换算方面：20mg氢化可的松=5mg泼尼松=4mg甲泼尼龙=0.75mg地塞米松。 记不住怎么办？ 简单讲，就是“一片换一片”：一片的抗炎作用是一样的，如一片氢化可的松剂量是20mg，一片泼尼松剂量是5mg，二者的一片剂量是等效的。 ▎半衰期与HPA轴抑制作用 图：短效、中效及长效糖皮质激素半衰期的比较[1] 上图是不同糖皮质激素的半衰期，从短效到长效，半衰期越来越长，作用时间也越来越久，但是对HPA轴的抑制时间也越来越长。 在内分泌疾病，我们会选择半衰期短、对HPA轴抑制弱的短效药物，如氢化可的松； 在肾脏疾病或免疫性疾病，我们会选择半衰期中等，药物作用时间较强，抗炎作用较强的中效糖皮质激素（如强的松及甲泼尼龙），其对HPA轴抑制作用也相对较弱； 在血液系统疾病，鞘注治疗，由于没有在循环系统起作用（对HPA轴影响有限），我们会选择半衰期长，作用时间持久、抗炎作用最强的长效糖皮质激素（如地塞米松）； 在呼吸系统疾病，由于甲强龙肺部受体结合力最强，因此我们会倾向于选择甲强龙，而非其他； 在雾化治疗时，选用局部抗炎活性强度高、全身作用小的布地奈德； 对于肝功能不全的患者，我们会倾向于使用无需经过肝脏活化的氢化可的松、泼尼松龙，而不是其前体物质——可的松和强的松； 无论什么疾病，大剂量冲击只能使用甲强龙，而不能使用其他糖皮质激素。 为什么大剂量冲击治疗只能用甲强龙，而不能选其他糖皮质激素呢？这是因为： 1.甲强龙受体结合力最强； 2.甲强龙可以直接起效，不需要经过肝脏代谢； 3.甲强龙水钠潴留作用相对较弱。 而大剂量冲击时，需要的就是选用可直接起效、抗炎作用强、水钠潴留弱以及对HPA轴抑制较弱的药物，甲强龙刚好适合。 参考资料： [1].https://wenku.baidu.com/view/f62b2cf5aa956bec0975f46527d3240c8547a1db.html?fixfr=gqHgevUACxGGpmZtzgIvhw%3D%3D
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